Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в г.Клинцы Брянской области»

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (ОЦЕНКИ) 

Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 
Юридический адрес заявителя ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Наименование объекта инспекции __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Фактический адрес объекта______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________

На соответствие ______________________________________________________________
(указать нормативный документ)
С проведением:
обследования__________________________________________________________________
лабораторно-инструментальных исследований _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать номенклатуру и объём лабораторно-инструментальных исследований)
Прошу выдать:
_____ экземпляра экспертного заключения;
_____ экземпляра акта обследования;
_____ экземпляра протокола лабораторно-инструментальных исследований.
____________________________________________________________________________________
Телефон (факс)________________________________________________________________
Оплату гарантирую _______________________________________                   
Выбор методов (в том числе проведение оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за органом инспекции и испытательным лабораторным центром

Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях исполнения работ по заявлению
Реквизиты заявителя: 
ИНН                         			КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._______________________
2.
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации        
О ходе выполнения работ по заявлению, в том числе о результатах рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов, прошу уведомить следующим способом:
-по электронной почте_                                            
-по телефону                                                                         
          Руководитель                                                      
(представитель) организации            _________________                           __________________
                                                                        (подпись)                                           (Ф.И.О.)
« __ »  ________ 20__г.