Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в г.Клинцы Брянской области»

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение санитарно-эпидемиологического обследования

Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 
Юридический адрес заявителя_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Наименование объекта инспекции _____________
_______________________________________________________________________________
____________________________
Фактический адрес заявителя________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Вид деятельности (работ услуг) и/или назначение зданий, строений, сооружений, помещений:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Задачи, предмет санитарно-эпидемиологического обследования _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Прошу выдать _____ экземпляра акта обследования.
____________________________________________________________________________________
Телефон (факс)________________________________________________________________
Оплату гарантирую _______________________________________
                   
Выбор методов проведения санитарно-эпидемиологического обследования оставляю за органом инспекции
Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях выполнения работ по заявлению 
Реквизиты заявителя: 
ИНН                        			 КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._______________________
2._______________________
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых было проведено санитарно-эпидемиологическое обследование не подлежат возврату
Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации        
 О ходе выполнения работ по заявлению, в том числе о результатах рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов, прошу уведомить следующим способом:
-по электронной почте_                                            
-по телефону                                                                         
	          
           Руководитель                                                      
(представитель) организации            _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                                (Ф.И.О.)
« __ »  ________ 20__г.