Главному врачу 
                                                                    Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в г.Клинцы Брянской области»

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение санитарно-эпидемиологический экспертизы продукции 
Заявитель _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
В лице
_______________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. руководителя или доверенного лица) 
Наименование продукции: __________________________________________________________

Выпускаемой по: __________________________________________________________________
(указать ГОСТ, ТУ, ТИ, прочее)
Изготовитель:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Юридический адрес изготовителя: __________________________________________________________________________________ 

Фактический адрес изготовителя: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На соответствие:____________________________________________________________________ _____                                            (указать нормативный документ)
С проведением лабораторно-инструментальных исследований: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________             (указать номенклатуру и объём лабораторно-инструментальных исследований)
Прошу выдать:
_____ экземпляра экспертного заключения;
_____ экземпляра протокола лабораторно-инструментальных исследований..
Телефон (факс) ____________________________________________________________________
Оплату гарантирую (подпись заявителя) _______________________________________
                       
Выбор методов (в том числе проведение оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за органом инспекции и испытательным лабораторным центром

Наименование получателя результатов выполнения работы: _____________________________________________________________________________________
(ЮЛ или ИП, адрес местонахождения, телефон)
Ф.И.О. ответственного представителя: _____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, должность представителя, реквизиты доверенности, контактные данные (телефон, электронная почта))
Согласен на использование персональных данных в целях исполнения работ по заявлению
Реквизиты заявителя: 
ИНН                        			 КПП 
ОГРН
Наименование банка 
Банковский идентификационный код (БИК) 
Расчетный счет 
Корреспондирующий счет 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._______________________
2._____________________________________________
На возврат представленной на экспертизу проектной, технической и иной документации не претендую.
Заявитель уведомлен о том, что (копии документов), на основании которых была проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза не подлежат возврату ____________________	          Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации.
О ходе выполнения работ по заявлению, в том числе о результатах рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов, прошу уведомить следующим способом:
-по электронной почте_                                            
-по телефону                                                                         
       
           Руководитель                                                      
(представитель) организации               _________________                           __________________
                                                                         (подпись)                                                (Ф.И.О.)
«____» ________20__г.